予約問診票（初診）

問診票は自国語で記入してもよいです。（こちら側で翻訳可能です）

お名前 (例：　小松　竜太郎）（必須）
　
ふりがな（必須）

　
生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

性別　（必須）
—以下から選択してください—男(male)女(female)

郵便番号〒（例：5590034　等。入力すると住所が自動で入ります)

都道府県（必須）

住所（必須）

電話番号（例：090-1111-2222) （必須）

勤務先（例：医療法人　実有会　小松クリニック)

勤務先電話番号（例：06-4703-0257)

E:mail（例：info@zitsuyu.com)

本日のご希望（必須）
—以下から選択してください—⓵定期のお薬希望。(内容は下の詳記欄に記載を)⓶風邪、腹痛、湿疹、いぼ等の体調不良で診察希望。⓷採血、レントゲン、抗原検査等を希望。⓸労災、交通事故、自賠責等⓹健康診断、特定検診など希望。⓺いつもの処置希望。⓻その他（下の詳記欄に症状を記入。)

診察ご希望の方は症状など詳しく記入してください。血圧は自己測定の後こちらに記入してください。

体温（自己測定してください）１週間以内に発熱のある方は高い時の体温を記入してください。(37度以上なら抗原検査保険適応)
℃
お子様は体重を記入してください。
kg
現在内服中のお薬があれば記入してください。

持病もしくは、過去にかかった病気、手術歴があれば記入してください。

食べ物や薬にアレルギーがあれば記入してください。

現在妊娠中の方、授乳中の方は第何週か、生後何か月か記入してください。（例：妊娠第20週　生後3か月授乳中　等)

喫煙する人は何をどれくらい吸うか記入してください。　（例：日本酒を毎日1合　ビール350mlを毎日1本　等)

飲酒する人はどれくらい飲むか記入してください。　（例：毎日20本　毎日数本程度　等)

来院される日（必須）
　
来院される時間帯をお選びください。（必須）
—以下から選択してください—9:00～9:309:30～10:0010:00～10:3010:30～11:0011:00～11:3011:30～12:0016:00～16:3016:30～17:0017:00～17:3017:30～18:0018:00～18:3018:30～19:00　

当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事に同意する場合ボックスにチェックを入れてください。 （必須）

会計の方法（必須） (領収書の発行に必要です)
—以下から選択してください—現金支払い、又は医療券、国費など会計0円の方クレジットカード（JCB,VISA等）電子マネー(ペイペイ、楽天ペイ,icoca等の交通系等)その他

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

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