オンライン診療初診問診票（AGAのみ）

問診票は自国語で記入してもよいです。（こちら側で翻訳可能です）

お名前 (例：　小松　竜太郎）（必須）
　
ふりがな（必須）

　
生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

性別　（必須）
—以下から選択してください—男(male)女(female)

郵便番号〒　（例：5590034　等。入力すると住所が自動で入ります)

都道府県（必須）

住所（必須）

電話番号（例：090-1111-2222) （必須）

勤務先（例：医療法人　実有会　小松クリニック)

勤務先電話番号（例：06-4703-0257)

確実に届くメールアドレス（請求書、利用計画書を送りますのでないとオンライン診療を利用できません。例：info@zitsuyu.com) （必須）

本日のご希望（必須）
—以下から選択してください—⓵AGA（脱毛症)のお薬希望。⓶その他（下の詳記欄に症状を記入。)

症状など詳しく記入してください。

現在内服中のお薬があれば記入してください。

持病もしくは、過去にかかった病気、手術歴があれば記入してください。

食べ物や薬にアレルギーがあれば記入してください。

現在妊娠中の方、授乳中の方は第何週か、生後何か月か記入してください。（例：妊娠第20週　生後3か月授乳中　等)

喫煙する人は何をどれくらい吸うか記入してください。　（例：日本酒を毎日1合　ビール350mlを毎日1本　等)

飲酒する人はどれくらい飲むか記入してください。　（例：毎日20本　毎日数本程度　等)

オンライン診療ご希望の日時を選択してください。（必須）

　オンライン診療ご希望の時間帯を選択してください。(木曜日午後、土曜日午後は診療しておりません)　（必須）
—以下から選択してください—9:00～9:309:30～10:0010:00～10:3010:30～11:0011:00～11:3011:30～12:0016:00～16:3016:30～17:0017:00～17:3017:30～18:0018:00～18:3018:30～19:00　

当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事、前項のオンライン診療の利用規約に同意する場合ボックスにチェックを入れてください。
（必須）

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

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