オンライン診療再診問診票

問診票は自国語で記入してもよいです。（こちら側で翻訳可能です）

診察券番号もしくはお名前（必須）

生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

本日のご希望（必須）
—以下から選択してください—⓵定期のお薬（前回と同じ）希望。 (変更は下の詳記欄に記載を)⓶風邪、腹痛、湿疹等の体調不良で診察希望。⓷その他（下の詳記欄に症状を記入。)

本日の症状など詳しく記入してください。血圧は自己測定の後こちらに記入してください。

体温（自己測定してください）１週間以内に発熱のある方は高い時の体温を記入してください。(37度以上なら抗原検査保険適応)
℃
お子様は体重を記入してください。
kg

住所や連絡先に変更がある場合必ず記載してください。（薬等が届きません）

確実に届くメールアドレス（請求書、利用計画書を送りますのでないとオンライン診療を利用できません。一度登録されておられる方は記入不要です。）（必須）
　

オンライン診療ご希望の日時を選択してください。（必須）

　オンライン診療ご希望の時間帯を選択してください。(木曜日午後、土曜日午後は診療しておりません)　（必須）
—以下から選択してください—9:00～9:309:30～10:0010:00～10:3010:30～11:0011:00～11:3011:30～12:0016:00～16:3016:30～17:0017:00～17:3017:30～18:0018:00～18:3018:30～19:00　

当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事、前項にあったオンライン利用規約に同意する場合ボックスにチェックを入れてください。 （必須）

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

Δ