再診問診票を記入してください。

診察券番号もしくはお名前（必須）

生年月日　（例：1976/7/6)（必須）

本日のご希望
—以下から選択してください—⓵定期のお薬（前回と同じ）希望。(変更は下の詳記欄に記載を)⓶風邪、腹痛、湿疹等の体調不良で診察希望。⓷採血、レントゲン、抗原検査等を希望。⓸労災、交通事故、自賠責等⓹健康診断、特定検診など希望。⓺いつもの処置希望。⓻その他（下の詳記欄に症状を記入。)

本日の症状など詳しく記入してください。血圧は自己測定の後こちらに記入してください。

体温（自己測定してください）１週間以内に発熱のある方は高い時の体温を記入してください。(37度以上なら抗原検査保険適応)
℃
お子様は体重を記入してください。
kg
当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事に同意する。　（必須）

Δ