初診問診票を記入してください。

お名前 (例：　小松　竜太郎）（必須）
　
ふりがな（必須）

　
生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

性別　（必須）
—以下から選択してください—男(male)女(female)
郵便番号〒　（例：555-5555)

住所（必須）

電話番号（例：090-1111-2222) （必須）

勤務先（例：医療法人　実有会　小松クリニック)

勤務先電話番号（例：06-4703-0257)

E:mail（例：info@zitsuyu.com)

本日のご希望
—以下から選択してください—⓵定期のお薬（前回と同じ）希望。(変更は下の詳記欄に記載を)⓶風邪、腹痛、湿疹等の体調不良で診察希望。⓷採血、レントゲン、抗原検査等を希望。⓸労災、交通事故、自賠責等⓹健康診断、特定検診など希望。⓺いつもの処置希望。⓻その他（下の詳記欄に症状を記入。)

診察ご希望の方は症状など詳しく記入してください。血圧は自己測定の後こちらに記入してください。

体温（自己測定してください）１週間以内に発熱のある方は高い時の体温を記入してください。(37度以上なら抗原検査保険適応)
℃
お子様は体重を記入してください。
kg
現在内服中のお薬があれば記入してください。

持病もしくは、過去にかかった病気、手術歴があれば記入してください。

食べ物や薬にアレルギーがあれば記入してください。

現在妊娠中の方、授乳中の方は第何週か、生後何か月か記入してください。（例：妊娠第20週　生後3か月授乳中　等)

喫煙する人は何をどれくらい吸うか記入してください。　（例：日本酒を毎日1合　ビール350mlを毎日1本　等)

飲酒する人はどれくらい飲むか記入してください。　（例：毎日20本　毎日数本程度　等)

（必須）当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事に同意する。

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