お薬の予約、発注。(再診の方のみ)

診察券番号もしくはお名前（必須）

生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

本日のご希望 （必須）
—以下から選択してください—⓵定期のお薬（前回と同じ）希望。⓶前回のお薬に変更希望。 (変更は下の詳記欄に記載を)⓷今まで処方された事がない薬を希望。(下の詳記欄に記載を)⓸その他（下の詳記欄に必要なものを記入してください。)

変更や取り寄せ希望薬、取り寄せ希望などがあれば詳細を記載してください。（在庫あるとは限りません）

連絡の取れるメールアドレス（予約の自動返信、薬の取り寄せの在庫、可能かどうかの連絡に使用します。) （必須）

来院される日　（必須）
予防接種発注や、処方歴のない薬の発注は入力から1週間以上あけてから来てください。（取り寄せ不可能な場合はメールで連絡します。メールアドレスは確認の取れるものをお願いします。）

来院される時間帯をお選びください。 (木曜日午後、土曜日午後、日祝は診療しておりません。) （必須）
—以下から選択してください—9:00～9:309:30～10:0010:00～10:3010:30～11:0011:00～11:3011:30～12:0016:00～16:3016:30～17:0017:00～17:3017:30～18:0018:00～18:3018:30～19:00　

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

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