influenza

問診票は自国語で記入してもよいです。（こちら側で翻訳可能です）

お名前 (例：　小松　竜太郎）（必須）
　
ふりがな（必須）
　
16歳未満の方の保護者の方のお名前 (例：　小松　竜太郎）
　
生年月日　（例：1976/7/6) （必須）

性別　（必須）
—以下から選択してください—男(male)女(female)

郵便番号〒（例：555-5555 入力すると住所が自動で入ります)

都道府県

住所（必須）

電話番号（例：090-1111-2222) （必須）

勤務先（例：医療法人　実有会　小松クリニック)

勤務先電話番号（例：06-4703-0257)

E:mail（例：info@zitsuyu.com)

本日のご希望の予防接種（必須）
—以下から選択してください—⓵インフルエンザ予防接種⓶コロナ予防接種⓷帯状疱疹予防接種⓸MR予防接種⓹日本脳炎予防接種⓺子宮頸がんワクチン予防接種⓻その他（下の詳記欄に予防接種種類を記入。)
その他のご希望の予防接種名を記入してください。

本日の体温（自己測定してください）（必須）
℃
◎質問項目（必須）
1,説明文を読んで理解しましたか。（必須）
—以下から選択してください—はいいいえ
2,今シーズン1回目ですか？（必須）
—以下から選択してください—1回目2回目3回目以降
3,今日、体調の悪い所はありますか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
体調不良があれば記入してください。

4,今医療機関にかかっている病気はないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
病気がある方は何の病気か記入してください。

5,最近1か月以内に予防接種を受けてないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
ある方は何の予防接種を受けたか記入してください。（例：帯状疱疹ワクチン)

6,最近1か月以内に熱や病気をしたことはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あれば何の病気だったかわかる範囲で記入してください。

7,過去に予防接種後に副反応をおこしたことはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あれば何の予防接種でどうなったか記入してください。

8,過去にけいれんをおこしたことはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あればいつ頃のことか記入してください。（例：5年前　3歳の時。)

9,心臓・腎臓・肝臓・血液の病気、発育遅延、喘息などはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あればどのような病気か記入してください。（例：5年前　狭心症で手術した。)

10,ご自身やご家族に免疫不全症などの病気などはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あればどのような病気か記入してください。（例：HIV)

11,最近1か月以内に何らかの感染症の人と濃厚接触した事はないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あればどのような病気か記入してください。（例：コロナ肺炎)

12, (女性のみ)現在妊娠中の方、授乳中の方は第何週か、生後何か月か記入してください。（例：妊娠第20週　生後3か月授乳中　等)

13, (女性)前回の月経はいつ頃ですか？ない場合は理由を記入してください。（例：2025/7/4頃　　閉経後　等)

14, 食べ物や医薬品にアレルギーはないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あれば何に対してどのようなアレルギーがでるか記入してください。（例：卵を食べると蕁麻疹がでる)

15, 今日の予防接種について質問はないですか。（必須）
—以下から選択してください—ないある
あれば質問の内容を記入してください。（例：卵を食べると蕁麻疹がでる)


医師の作成した説明文を読み、予防接種の効果および副反応について 理解したうえで接種に同意される場合ボックスにチェックを入れてください。 （必須）

会計の方法 （必須） (領収書の発行に必要です)
—以下から選択してください—現金支払い、又は医療券、国費など会計0円の方クレジットカード（JCB,VISA等）電子マネー(ペイペイ、楽天ペイ,icoca等の交通系等)その他

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

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