再診問診票を記入してください。

問診票は自国語で記入してもよいです。（こちら側で翻訳可能です）

診察券番号もしくはお名前（必須）

生年月日　（例：1976/7/6)　（必須）

本日のご希望（必須）
—以下から選択してください—⓵定期のお薬（前回と同じ）希望。(変更は下の詳記欄に記載を)⓶風邪、腹痛、湿疹等の体調不良で診察希望。⓷採血、レントゲン、抗原検査等を希望。⓸労災、交通事故、自賠責等⓹健康診断、特定検診など希望。⓺いつもの処置希望。⓻その他（下の詳記欄に症状を記入。)

本日の症状など詳しく記入してください。血圧は自己測定の後こちらに記入してください。

体温（自己測定してください）１週間以内に発熱のある方は高い時の体温を記入してください。(37度以上なら抗原検査保険適応)
℃
お子様は体重を記入してください。
kg

当院が診療に関して、マイナンバーカードの情報を取得し保管する事、および、そこから得た個人情報に基づき、緊急時、電話等の連絡をさせて頂く事に同意する場合ボックスにチェックを入れてください。 （必須）

会計の方法（必須） (領収書の発行に必要です)
—以下から選択してください—現金支払い、又は医療券、国費など会計0円の方クレジットカード（JCB,VISA等）電子マネー(ペイペイ、楽天ペイ,icoca等の交通系等)その他

最後に下の送信ボタンを必ず押してください！

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